簽約社區(qū)就診率，指的是居民去簽約家庭醫(yī)生所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的次數(shù)，占總就診次數(shù)的比例。數(shù)值高則意味著“簽約信任度”高，居民看病會首先去自己簽約的衛(wèi)生服務(wù)中心，而不是去上級醫(yī)院。這種基于信賴的穩(wěn)定關(guān)系，正是有效推廣上海家庭醫(yī)生服務(wù)的關(guān)鍵之一。

　　上海虹口區(qū)廣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生陸勇，正是過去一年，上海市中心城區(qū)簽約社區(qū)就診率最高的醫(yī)生之一。

　　49平方米的一室一廳，是82歲的馮秀娥老人幾乎所有的活動空間。做過白內(nèi)障手術(shù)，有高血壓、糖尿病，安過心臟起搏器……疾病纏身的她難以下樓，就算拄著拐杖也很難多走幾步。

　　過去，馮奶奶每周都要去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病拿藥。但近兩年，她的身體越來越糟，需長期臥床，“去年我發(fā)病最嚴(yán)重，難過得簡直不想活了”。就在最絕望時，她與廣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生陸勇簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。因?yàn)轳T奶奶行動不便，病情也適宜在家中治療，所以她在簽約的同時還申請了家庭病床，家庭醫(yī)生或護(hù)士定期上門提供服務(wù)。另外，長處方制度也使上海居民拿慢病用藥的量從2周延長至4周至8周。終于，馮奶奶的病情慢慢穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)。

　　她的老伴感激地說：“陸醫(yī)生是我們的光明。她本來沒有信心活下去，是醫(yī)生給了她希望�！被疾±先巳菀赘械奖�觀失望，家庭醫(yī)生的診斷和開導(dǎo)則是極為重要的鼓勵�！凹彝メt(yī)生是我的守命人。我現(xiàn)在覺得自己要爭氣，爭取多活兩年。”馮奶奶笑著說。

　　除了看病和重振老人信心，“有醫(yī)生守護(hù)”所帶來的安全感對老人尤其是獨(dú)居老人來說異常重要。73歲的獨(dú)居老人李慶靜奶奶說：“陸醫(yī)生讓我有安全感。我心臟不好，就老是擔(dān)心早上起來可能還沒穿上鞋子就發(fā)病了。”李奶奶有一兒一女，女兒會經(jīng)常打電話回來，兒子則因外貿(mào)生意很少顧家。

　　“陸醫(yī)生是真的關(guān)心我們，不像別的醫(yī)生看病開個藥就走了。我們小區(qū)還有好多八九十歲的老人，我們什么都不懂，但陸醫(yī)生不會覺得我們煩。”老年人對別人的態(tài)度相對敏感，但又急需健康知識，李奶奶就經(jīng)�？措娨暋梆B(yǎng)生”節(jié)目，而陸勇只得一再叮囑她，要相信正規(guī)醫(yī)生。

　　“陸醫(yī)生態(tài)度好”，也是最常聽到的對他的評價。早在2014年下半年上海工程技術(shù)大學(xué)的調(diào)查就顯示，上海居民最滿意的就是家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)效果，分別有95.5%和89.1%的居民表示“很滿意”或“滿意”。上海市健康促進(jìn)中心社區(qū)衛(wèi)生管理部負(fù)責(zé)人認(rèn)為：“專科醫(yī)生更多地從疾病治療角度考慮，但家庭醫(yī)生更注重的是　‘人’，而不只是人身上的‘病’。心理因素、經(jīng)濟(jì)能力、家庭關(guān)系、生活方式等都考慮到，才能把居民的健康管理好�！�

　　按要求，中國2017年的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全人群覆蓋率要到30%以上，重點(diǎn)人群覆蓋率要達(dá)60%以上。上海早就完成了這項(xiàng)指標(biāo)。

　　“簽約覆蓋面不是我們最關(guān)心的，我們更關(guān)心簽約后的就診流向和服務(wù)體驗(yàn)�！鄙虾Ｐl(wèi)計委基層衛(wèi)生處負(fù)責(zé)人說，服務(wù)效果主要從四方面數(shù)據(jù)來評價：簽約率和解約率、簽約社區(qū)就診率、患者的健康數(shù)據(jù)以及主觀滿意度測評結(jié)果。

　　據(jù)上海質(zhì)監(jiān)局測評，上海的社區(qū)衛(wèi)生行業(yè)2016年已排在上海十大行業(yè)服務(wù)質(zhì)量之首。在簽約初步覆蓋后，簽約社區(qū)就診率作為客觀數(shù)據(jù)，被視為最能反映民眾滿意度的指標(biāo)之一。

　　但簽約社區(qū)就診率，到底在多大程度上跟滿意度有關(guān)？哪些因素會影響這一數(shù)據(jù)？記者采訪發(fā)現(xiàn)，“老年社區(qū)”對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及家庭醫(yī)生的依賴度更高。在老年人眼里，多走500米可能都是一個巨大障礙，去社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對方便。上海中心城區(qū)簽約社區(qū)就診率排名前十的醫(yī)生里，有6位來自虹口區(qū)廣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這跟社區(qū)的“老齡化”不無關(guān)系。

　　去年9月22日上午的三個半小時內(nèi)，陸勇醫(yī)生共看診61人，患者的年齡中位數(shù)是73歲，年齡最大的患者已95歲。他負(fù)責(zé)的廣中二村居民區(qū)離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的直線距離更近，這可能也是他的簽約社區(qū)就診率高的原因之一。

　　其次，與醫(yī)療資源的質(zhì)量和既有分布有關(guān)，患者會向綜合條件比較好、性價比更高的醫(yī)生傾斜。

　　來廣中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看病的任女士說：“我女兒前天跑到三甲醫(yī)院掛專家號，結(jié)果只是簡單地配藥。你說花那38元掛號干什么呢？如果只是配藥，那為什么不來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心？”有些居民不愛去簽約的家庭醫(yī)生那里就診，會導(dǎo)致一些家庭醫(yī)生的簽約社區(qū)就診率不高。“簽約是起步，是為了建立居民與家庭醫(yī)生穩(wěn)固的服務(wù)關(guān)系，有利于長期的健康管理。我們希望引導(dǎo)患者的就診下沉到簽約的家庭醫(yī)生那里，對于簽約社區(qū)就診率較低的單位或家庭醫(yī)生，我們也都會特別關(guān)注�！鄙虾Ｐl(wèi)計委基層衛(wèi)生處負(fù)責(zé)人表示。

　　但簽約社區(qū)就診率低，究竟是因?yàn)楹灱s人口自身的流動，還是居民對其他地方的非簽約醫(yī)生更滿意？這或許還跟最開始的簽約服務(wù)質(zhì)量有關(guān)。“我覺得不要一味追求簽約人數(shù)。簽約后，我能給病人的服務(wù)是多少？我能保證他一直來找我看病嗎？能保證，再簽約�！边@是陸勇始終堅持的簽約準(zhǔn)則。但是，他的簽約“潔癖”雖然會讓他的簽約服務(wù)質(zhì)量和簽約社區(qū)就診率更高，卻會拉低“簽約人數(shù)”這個更直觀的指標(biāo)。而他的一系列數(shù)據(jù)表現(xiàn)，都會記錄在“上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革云管理APP”里，涉及簽約覆蓋、就診流向、頻次費(fèi)用、健康管理效果、居民滿意度等多個指標(biāo)。

　　從根本上看，醫(yī)生們良好的工作狀態(tài)才是提高“信任度”的基石。性格溫和的陸勇坦誠自己“只會在家里發(fā)脾氣”，因?yàn)椤敖o人看病的時候覺得別人很可憐，在家里覺得自己很可憐”。

　　有個場景讓他耿耿于懷。剛開始推廣家庭醫(yī)生服務(wù)的時候，他們一度忙著走街串巷貼海報、做宣傳。當(dāng)他坐在一個背后貼著海報的小臺子前，在冷風(fēng)中等著別人來咨詢時，感覺一個專業(yè)醫(yī)生就像一個拉人辦信用卡的銷售。這種自我質(zhì)疑曾讓他非常難熬。

　　如何才能擴(kuò)大簽約范圍？對陸醫(yī)生而言，要么放棄“潔癖”盡量多簽，要么拓展不�？床〉暮线m簽約人群。顯然，后者更可取，但難度也更大。

　　“來看門診的病人，我差不多都簽了，但我缺少50歲以下的簽約人群。他們白天要上班，平時不大來就診，我講了很多道理，但他們就是覺得不需要也不想簽�！焙螞r有時候去社區(qū)宣傳一整天，最后的新增簽約也就幾個人，時間成本很高。

　　就在陸勇絞盡腦汁吸引更多人簽約時，馮秀娥老兩口則在企盼家庭醫(yī)生能多來幾次。但他們也明白醫(yī)生分身乏術(shù)：“陸醫(yī)生來的時候經(jīng)常是周末、下班以后，都是利用休息時間來的。”

　　截至2016年底，我國累計培訓(xùn)全科醫(yī)生20.9萬人，僅占臨床醫(yī)生總數(shù)的6.6%，而歐美發(fā)達(dá)國家占比一般為30%到40%。當(dāng)前，中國還有近10萬人的全科醫(yī)生缺口。上海市健康促進(jìn)中心社區(qū)衛(wèi)生管理部負(fù)責(zé)人說：“我們一直希望反映家庭醫(yī)生工作負(fù)荷的‘標(biāo)化工作量’數(shù)據(jù)降到適度水平，不要太大。因?yàn)橐坏┕ぷ髫?fù)荷超標(biāo)，勢必會影響服務(wù)質(zhì)量與效果。但目前，確實(shí)很多家庭醫(yī)生在超負(fù)荷服務(wù)�！�

　　家庭醫(yī)生們的時間都去哪兒了？以陸勇為例，他除了坐診、上門看診、慢性病和精神病管理、健康檔案管理、糖尿病篩查等工作外，還有開健康講座、去社區(qū)做宣傳等宣教工作；他隨時可能被抽調(diào)去承擔(dān)節(jié)慶會議、拆遷上訪事件的醫(yī)療保障工作。此外，參會交流、培訓(xùn)、匯報、開例會等進(jìn)修和行政工作也是必須的。

　　當(dāng)被問及“當(dāng)社區(qū)醫(yī)生遇到的最大困難是什么？”36歲的陸勇坦言：“合理的回報�！痹谶@個“回報”里，既有對社會認(rèn)同和地位提升的希冀，當(dāng)然也包含合理的薪酬待遇。上海社會調(diào)查研究中心的報告顯示，93%的家庭醫(yī)生認(rèn)為自身所獲報酬與所提供的服務(wù)不相匹配，報酬偏低。上海交通大學(xué)2015年調(diào)查了2776位上海居民，超過半數(shù)人（53.4%）認(rèn)為家庭醫(yī)生的工資應(yīng)為社會平均工資的3倍以上�！澳�契”的是，美國、英國的全科醫(yī)生待遇正好分別是社會平均收入的3.5倍、3.6倍。

　　若單純以上海市2016年職工月平均工資6504元計算，達(dá)到3倍，家庭醫(yī)生的月薪會到19512元。上海新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革提出，將“建立適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生績效工資制度，建立科學(xué)的內(nèi)部分配激勵機(jī)制，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”。

　　其實(shí)不論薪酬如何，陸勇似乎注定會成為一名醫(yī)生。他的母親、大姨媽、二姨媽全是醫(yī)生，他的妻子也是醫(yī)生。他在高考填志愿時，填的全是醫(yī)科大學(xué)。作為知青家庭，他的父母非常希望兒子能落葉歸根，留在上海，他們覺得當(dāng)醫(yī)生在什么時代都會有碗飯吃。

　　行醫(yī)時謹(jǐn)記態(tài)度要好、姿態(tài)要低，也是來自母親的叮嚀。但陸勇的職業(yè)觀念仍跟母親有較大分歧，因?yàn)樗�發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不再是一個崇高的職業(yè)。

　　有一些五六十歲的病人認(rèn)為查了百度就掌握了健康知識，不太聽從醫(yī)囑，這讓陸勇很沮喪。尤其是他發(fā)現(xiàn)，病人更加聽從二級或三級醫(yī)院醫(yī)生的話，家庭醫(yī)生的專業(yè)性似乎沒有得到足夠尊重�！拔疑习喽几�同事說，也跟我的家里人說，我們是在為家庭醫(yī)生的榮譽(yù)而戰(zhàn)！”畢業(yè)于上海交大醫(yī)學(xué)院的陸勇，心中好像憋了一口氣，他參加了中國醫(yī)師協(xié)會主辦的“全國陽光社區(qū)慢病管理知識與技能競賽”，拿到上海賽區(qū)城市決賽第一名、全國總決賽第二名。2015年時，獲得第三屆“虹口區(qū)十佳家庭醫(yī)生”稱號。

　　《中國全科醫(yī)學(xué)》的論文調(diào)查顯示，上海浦東新區(qū)的家庭醫(yī)生信心指數(shù)已從2014年的（24.65±22.75）分，上升到2017年的（65.99±20.85）分。短短三年，表示“非常失望”的家庭醫(yī)生比例從46.3%降到1.5%。

　　還有另一段經(jīng)歷，曾深深影響著陸勇。2005年到2009年間，他曾負(fù)責(zé)“安寧病房”的臨終關(guān)懷工作。因?yàn)樗妥吡颂�多人，那段時間他對生命的感觸非常大。曾守護(hù)在生命最末端的陸勇，后來離開了安寧病房，轉(zhuǎn)而去幫助患病老人延長壽命、調(diào)理身體狀況。“我覺得家庭醫(yī)生以后最重要的工作不是去治病，而是幫助改善生活質(zhì)量，一開始就降低發(fā)病幾率�！�

　　這對患者來說是好事，但家庭醫(yī)生的價值是否會因此被忽視？陸勇對來自患者的感激很淡然：“我去小區(qū)，總會有我叫不出名字的人跟我打招呼，叫我‘陸醫(yī)生’，其實(shí)這就是我最有成就感的時候。我不需要被感激，只要被記得就很好了。”