作者：上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 金春林 李芬

　　“健康中國(guó)2030規(guī)劃綱要”及“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的發(fā)布，標(biāo)識(shí)著我國(guó)醫(yī)改頂層設(shè)計(jì)完成，分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)療保障制度、藥品供應(yīng)保障制度及綜合監(jiān)管制度被納入近期醫(yī)改重點(diǎn)，健康入萬(wàn)策、提供全生命周期健康服務(wù)的健康行動(dòng)拉開(kāi)序幕。要取得醫(yī)改突破，關(guān)鍵還在于找到合適的路徑，筆者就其中的醫(yī)改重點(diǎn)，談一談“十三五”的發(fā)展趨勢(shì)：

　　一、提高家庭醫(yī)生簽約率，促進(jìn)分級(jí)診療

　　分級(jí)診療關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化，是合理配置醫(yī)療資源、提高衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措。合理有序的診療秩序作為醫(yī)改重點(diǎn)本身沒(méi)有問(wèn)題，但冰凍三尺非一日之寒，要實(shí)現(xiàn)目標(biāo)必須理清和消除造成診療失序的原因。達(dá)到合理有序的分級(jí)診療，首先不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間提供的服務(wù)和提供服務(wù)的醫(yī)生要同質(zhì)化。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量不足、學(xué)歷和職稱(chēng)層次不高是制約分級(jí)診療全面實(shí)施的硬傷。其次，要充分運(yùn)用醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格差異等經(jīng)濟(jì)杠桿的作用。目前來(lái)說(shuō)，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例和價(jià)格水平差異很小，對(duì)分流病人基本不起作用。與此同時(shí)，要建立與公立醫(yī)院職能定位一致的績(jī)效考核機(jī)制，診療常見(jiàn)病、多發(fā)病占比高的三級(jí)醫(yī)院其績(jī)效考核得分應(yīng)降低。

　　分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革這一硬幣的兩個(gè)面。家庭醫(yī)生簽約是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的關(guān)鍵之一。上海市簽約工作實(shí)施多年且花了不少努力，至2015年底常住居民家庭醫(yī)生簽約率為42.3%；不簽約的原因主要有：一是對(duì)家庭醫(yī)生能力信心不夠，擔(dān)心簽約后就醫(yī)受到限制；二是對(duì)簽約后得到增加的服務(wù)不了解或覺(jué)得十分有限，興趣不大；三是年輕人覺(jué)得自己身體很好，沒(méi)有簽約必要。因而，必須清醒認(rèn)識(shí)到片面追求簽約率不是目的，提供健康管理服務(wù)和合理分流病人就醫(yī)，才是家庭醫(yī)生簽約的目的。應(yīng)將老年人和慢性病患者為重點(diǎn)簽約對(duì)象，提高家庭醫(yī)生的能力水平、豐富簽約服務(wù)包內(nèi)容，切實(shí)提高家庭醫(yī)生制度的吸引力。

　　　　二、全方位、全產(chǎn)業(yè)鏈進(jìn)行藥品改革

　　藥品費(fèi)用消耗了近一半醫(yī)藥費(fèi)用，而且過(guò)度醫(yī)療、浪費(fèi)大多發(fā)生在藥品領(lǐng)域。各地曾經(jīng)推行過(guò)藥品招標(biāo)、集中采購(gòu)、GPO（集團(tuán)采購(gòu)）、零差率、基本藥物制度等諸多新政，但效果并不明顯，因?yàn)樗幤犯母锸且豁?xiàng)復(fù)雜的工程，必須全方位、全產(chǎn)業(yè)鏈地進(jìn)行，不能幻想畢一功于藥品零差率或藥品價(jià)格改革。從藥品注冊(cè)、生產(chǎn)環(huán)節(jié)來(lái)看，品種、規(guī)格過(guò)多，同一通用名的藥品可能有幾十個(gè)廠家、十幾個(gè)劑型、幾十個(gè)規(guī)格，由此衍生出成千上萬(wàn)不同規(guī)格的藥品。而藥品費(fèi)用是由藥品價(jià)格、用藥量和用藥結(jié)構(gòu)三者共同決定的。照理說(shuō)，藥品招標(biāo)能夠使藥品價(jià)格下降，加上取消藥品15%加成，即便后兩個(gè)影響因素不變，藥品費(fèi)用也應(yīng)該大幅下降。然而，各地藥品費(fèi)用增長(zhǎng)速度雖放緩，但絕對(duì)值仍在增長(zhǎng)，這種怪象只能以用藥結(jié)構(gòu)發(fā)生變化來(lái)解釋?zhuān)�即故意不用降價(jià)藥或過(guò)度用藥。

　　所以，系統(tǒng)地改革藥品體系，首先從源頭上嚴(yán)格藥品審批準(zhǔn)入管理，大力開(kāi)展藥品一致性評(píng)價(jià)，嚴(yán)格藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，提高藥品品種與生產(chǎn)企業(yè)集中度。其次，藥品流通環(huán)節(jié)亂象環(huán)生，必須采取措施減少流通環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票制”。第三，藥品使用環(huán)節(jié)要嚴(yán)加管理，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)生用藥量進(jìn)行排序和超量警示制度，對(duì)費(fèi)用貴的藥品建立上級(jí)醫(yī)生審查制度。第四，流通環(huán)節(jié)一個(gè)簡(jiǎn)單而有效的措施，就是在所有藥品外包裝上強(qiáng)制印上出廠價(jià)。如若真實(shí)出廠價(jià)和最終零售價(jià)之間有5倍甚至10倍價(jià)差，難以逃過(guò)同行監(jiān)督、同產(chǎn)品競(jìng)爭(zhēng)，以及稅務(wù)、財(cái)務(wù)的監(jiān)督。最后，有條件的地方，可建立基本藥物基層免費(fèi)供應(yīng)制度。各地根據(jù)實(shí)際情況，可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇對(duì)特殊人群，如老人、小孩、貧困人群或特殊病種，率先實(shí)行基本藥物免費(fèi)供應(yīng)制度，鼓勵(lì)老百姓盡量使用基本藥物，減少使用貴藥，釋放節(jié)約藥品總費(fèi)用的紅利。

　　三、宏觀與微觀并重完善醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

　　公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)膶?shí)質(zhì)，是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)償。道理貌似很簡(jiǎn)單，然而如何補(bǔ)償讓多方共贏，確是多年懸而無(wú)解的難題。公立醫(yī)院補(bǔ)償，看似是確定補(bǔ)償渠道、各方比例的問(wèn)題，實(shí)際上與醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)、醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行密切相關(guān)。近年來(lái)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)量占比降低，而三級(jí)醫(yī)院服務(wù)量和占比急劇上升，這是造成醫(yī)療費(fèi)用快速上升的重要原因之一。醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)若失控，無(wú)從談財(cái)政、醫(yī)保的承受能力和可持續(xù)性。因而，明確公立醫(yī)院和私立醫(yī)院、不同級(jí)別公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)比例，是測(cè)算一個(gè)地區(qū)公立醫(yī)院補(bǔ)償“大賬”的前提。構(gòu)建公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，應(yīng)與醫(yī)療服務(wù)體系規(guī)劃、分級(jí)診療等改革舉措聯(lián)動(dòng)。從微觀層面來(lái)說(shuō)，公立醫(yī)院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)難以制定，原因之一是沒(méi)有可靠的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)成本。醫(yī)療業(yè)務(wù)成本主要是人員支出、衛(wèi)生材料費(fèi)和藥品費(fèi)，三者占80%以上。其中，藥品和衛(wèi)生材料通過(guò)服務(wù)收費(fèi)補(bǔ)償，但人員支出部分，既沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，又缺乏明確的補(bǔ)償來(lái)源�，F(xiàn)實(shí)中，政府財(cái)政補(bǔ)助對(duì)人力支出成本補(bǔ)償力度小，絕大部分通過(guò)醫(yī)院自身營(yíng)利來(lái)補(bǔ)償，這客觀上造成醫(yī)院不營(yíng)利便沒(méi)活路。理順醫(yī)院的人事和薪酬制度勢(shì)在必行，在此基礎(chǔ)上，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或加大政府財(cái)政投入來(lái)合理補(bǔ)償?shù)娜肆Τ杀尽?/p>

　　作者簡(jiǎn)介：

　　上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任 金春林

　　金春林，研究員，日本東京大學(xué)博士，上海市領(lǐng)軍人才。上海市公共衛(wèi)生三年行動(dòng)計(jì)劃重點(diǎn)學(xué)科（衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)）建設(shè)負(fù)責(zé)人。現(xiàn)任上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所所長(zhǎng)兼上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心常務(wù)副主任、上海市人口與發(fā)展研究中心主任、上海市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、上海市衛(wèi)生系統(tǒng)后勤管理協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書(shū)長(zhǎng)、中國(guó)衛(wèi)生信息學(xué)會(huì)衛(wèi)生管理統(tǒng)計(jì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任、《中國(guó)衛(wèi)生資源》雜志常務(wù)副主編，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》雜志第一屆學(xué)術(shù)指導(dǎo)委員會(huì)主任委員（2017-2020年）。曾任上海市衛(wèi)生局規(guī)劃財(cái)務(wù)處副處長(zhǎng)。主持各級(jí)科研項(xiàng)目200余項(xiàng)，公開(kāi)發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，其中以第一作者或通訊作者發(fā)表論文100余篇。